Заказать звонок

Применение препарата Диспорт в лечении локального гипергидроза

Интернет-магазин товаров от потливости hh-store.ru.
Специализированные товары для любой области. Доставка в любой регион РФ, другую страну.
ВАША ПЕРСОНАЛЬНАЯ СКИДКА 5%

Все о лечении повышенного потоотделения в области подмышек (аксиллярный гипергидроз).

Все о лечении повышенного потоотделения в области ладоней (ладонный гипергидроз).

Гипергидроз.Ру — сайт о гипергидрозе для пациентов и врачей

О.Р. Орлова

Гипергидроз — самая распространенная форма нарушения потоотделения. В большинстве случаев не являясь состоянием, опасным для здоровья, и не представляя серьезного заболевания, гипергидроз является очень серьезным психотравмирующим фактором и нередко ведет к выраженной социальной, профессиональной и психологической дезадаптации пациентов, приводя к формированию стойкого порочного круга (стресс-гипергидроз-стресс).
Гипергидроз может быть диффузным и локальным; локальный гипергидроз встречается гораздо чаще. Инъекции препарата токсина ботулизма применяются только при локальном гипергидрозе.

В зависимости от причин, лежащих в основе гипергидроза, различают первичный и вторичный гипергидроз. В подавляющем большинстве случаев гипергидроз является первичным (эссенциальным) — это гипергидроз, в основе которого не лежит какое-либо другое заболевание. Распространенность первичного гипергидроза в популяции по данным разных авторов составляет от 3 до 15%. При первичном гипергидрозе повышено как количество потовых желез, так и их реактивность на обычные стимулы. Вторичный гипергидроз — гипергидроз, являющийся следствием органического заболевания (напр., диффузный гипергидроз при злокачественных новообразованиях, гипогликемии, инфекционных, эндокринных заболеваниях). Неврологическими причинами гипергидроза, как правило — локального, могут быть такие заболевания как сирингомиелия, очаговое поражение головного мозга; гипергидроз может быть компенсаторной реакцией на сниженную возможность терморегуляторного потоотделения при нейропатиях (диабетической, наследственной сенсомоторной) или при поражении симпатического ствола. Вторичный локальный гипергидроз является проявлением таких патологических состояний как аурикуло-темпоральный синдром Л.Фрэй, синдром барабанной струны, гипергидроз послеампутационной культи, наследственный аксиллярный гипергидроз и др.

Большинство традиционно используемых методов лечения первичного локального гипергидроза (назначение местных и системных антихолинергических лекарственных препаратов, аппликации солей алюминия, ионтофорез, эндоскопическая трансторакальная симпатэктомия, чрескожная радиочастотная деструкция 2 грудного ганглия), как правило, обеспечивают недостаточный положительный эффект или вызывают неприемлемые побочные эффекты. На сегодняшний день самым современным, высокоэффективным и безопасным методом лечения первичного локального гипергидроза является внутрикожное введение препарата токсина ботулизма.
У человека имеется 2 типа потовых желез: эккриновые и апокриновые. Апокриновые железы сконцентрированы, главным образом, в области промежности и подмышечных впадин, где на их долю приходится от 10 до 40% всех потовых желез. Апокриновые железы имеют симпатическую адренергическую иннервацию и выделяют феромоны, ответственные за создание запаха тела; в терморегуляции эти железы участия не принимают [5].
Эккриновые железы иннервируются симпатическими холинергическими волокнами, нейромедиатором в которых является ацетилхолин, поэтому применение препарата токсина ботулизма в лечении гипергидроза является обоснованным. Токсин ботулизма блокирует высвобождение ацетилхолина в синапсе «потоотделительное волокно — потовая железа», прекращая поступление нервного импульса с холинергического потоотделительного волокна на потовую железу, что делает ее неспособной выделять пот.

Эккриновые железы распространены по всей поверхности тела, их плотность варьирует от 600/см2 на ладонях до 60/см2 на спине. Эккриновые железы обеспечивают 2 основных типа потоотделения: терморегуляторное и психогенное. Терморегуляторное потоотделение возникает на всей поверхности тела в ответ на повышение температуры внешней среды и при физической нагрузке, психогенное — в ответ на эмоциональный стресс, оно, как правило, бывает локальным, но может быть и генерализованным. Эккриновые железы, расположенные на ладонях, стопах и в области подмышечных впадин, не играют роли в терморегуляции, их активность связана, прежде всего, с эмоциональными стимулами [6].
Усиленное выделение пота при первичном локальном гипергидрозе может развиваться в ответ на психическое возбуждение, волнение, эмоциональное напряжение. Другими провоцирующими факторами являются мышечная работа, вкусовые стимулы, повышение внешней температуры, прием горячей пищи. Нервное напряжение — лишь один из множества стимулов, способных провоцировать избыточное потоотделение у лиц с первичным гипергидрозом.

Первичный локальный гипергидроз может проявляться на любом участке тела, но более чем в 80% случаев он является ладонно-подошвенным, а в 30% случаев — подмышечным; нередко встречается гипергидроз лица и волосистой части головы. Мужчины и женщины страдают локальным гипергидрозом одинаково часто. У 30–50% пациентов эта проблема имеется хотя бы у одного из родителей. Первые признаки возникают с детства и резко усиливаются в подростковом возрасте, а также в другие периоды жизни под действием таких факторов как хронический стресс, гормональные перестройки (беременность, климакс). Интенсивность гипергидроза может колебаться от незначительной до крайней степени выраженности, когда пот стекает струями. У некоторых пациентов выраженность гипергидроза настолько велика, что пот стекает с ладоней или из подмышечных впадин вне какого-либо эмоционального или физического напряжения.

Лечение препаратом Диспорт локального гипергидроза заключается во внутрикожном введении его непосредственно в зону гипергидроза. Перед проведением инъекций необходима некоторая подготовка пациента: в подмышечных областях следует сбрить волосы, в области стоп пациент должен сделать педикюр, чтобы удалить гиперкератоз. При проведении инъекций в область ладоней какая-либо специальная подготовка не требуется.
Предварительно определяется конкретная локализация гипергидроза, его площадь, интенсивность и особенности распределения зон гипергидроза на основании субъективных отчетов пациентов, клинического исследования и с помощью пробы Минора (йодо-крахмальный тест, основанный на цветной реакции йода с крахмалом, которая происходит только в присутствии воды — т.е. в зоне гипергидроза) [3]. На основании результатов пробы Минора определяют площадь и интенсивность гипергидроза, границы зоны гипергидроза помечают маркером. Перед инъекцией кожу обрабатывают спиртом или неспиртовым дезинфицирующим раствором, так как спирт инактивирует токсин.

При повышенной болевой чувствительности пациента перед инъекцией проводится местная анестезия. Анестезия необходима в основном при введении препарата в кожу ладоней и стоп, где инъекции достаточно болезненны. Инъекции в область подмышечных впадин и лица, как правило, анестезии не требуют. В качестве анестетика используется гель EMLA, который наносится на инъецируемую поверхность не менее чем на 30 минут. Дополнительная анестезия лидокаин-спреем может проводиться по ходу процедуры, так как по мере поведения процедуры, которая может занимать 30 минут, анестетический эффект геля снижается.Проводниковая анестезия срединного, локтевого и большеберцового нервов может проводиться у пациентов с повышенной болевой чувствительностью и у детей, однако, в нашей практике в этом необходимости не возникало.

Минимальная доза препарата Диспорт, необходимая для устранения гипергидроза на 1 см2 кожи, составляет 1,5–2 ЕД. Исходя из этого с учетом предварительно определенной площади гипергидроза определяется суммарная доза препарата.
Инъекции производят на расстоянии 2 см друг от друга, т.е. плотность точек введения препарата составляет 1 точку на 4 см2 (квадрат кожи 2ґ2 см). В каждую точку препарат вводится в дозе 6–8 ЕД.
Согласно нашему опыту, стандартной достаточной дозой для устранения гипергидроза умеренной выраженности является доза в 250 ЕД препарата Диспорт на 1 ладонь, 1 стопу или 1 подмышечную впадину. В зависимости от интенсивности гипергидроза и особенностей распределения гипергидроза на инъецируемой поверхности эта доза может быть снижена или повышена. В нашей практике максимальная доза для одной ладони, стопы или подмышечной впадины составляла 450 ЕД, минимальная — 200 ЕД. Количество точек введения препарата составляет около 30 на каждую область.

При гипергидрозе можно применять стандартное разведение препарата, принятое в неврологической практике — во флакон, содержащий 500ЕД препарата, вводят 2,5 мл физраствора, т.е. получают раствор концентрации 200 ЕД в 1 мл. Однако опыт показывает, что применение большего объема раствора (т.е. менее концентрированного раствора) обеспечивает лучшую, и по нашим данным оптимальную диффузию препарата и повышает эффективность лечения. Оптимальной является концентрация 100 ЕД на 1 мл. Кроме того, при таком разведении проведение процедуры и точность введения необходимой дозы в каждую точку повышается, а процедура ускоряется и облегчается, что также способствует достижению оптимального эффекта.
Перед процедурой можно сначала нанести на инъекционное поле метки на расстоянии 2 см друг от друга, а во время процедуры мысленно соединять их в квадраты 2ґ2 см, и делать инъекции в центре этих квадратов.

Для ладоней рисунок инъекций обычно такой: в каждую фалангу пальца — по одной инъекции — т.е. на пальцы приходится 15 инъекций, в основную поверхность ладони — по одной инъекции на квадрат кожи 2ґ2 см. Суммарное количество точек введения при такой схеме составляет около 30. В зависимости от индивидуальных результатов пробы Минора можно изменять плотность инъекций, делая их гуще в местах более интенсивного гипергидроза. Иногда можно пожертвовать инъекциями в дистальные фаланги пальцев, где гипергидроз обычно менее выражен, и за счет этого повысить плотность инъекций (и, соответственно, суммарную дозу) на основной поверхности ладони; суммарная доза препарата на ладонь может быть снижена за счет невведения препарата в дистальные фаланги пальцев. Аналогичная тактика применяется по отношению к стопам. Оптимизация рисунка инъекций и варьирование суммарной дозы при подошвенном гипергидрозе основаны на том, что минимальная интенсивность гипергидроза имеется в области пятки, а максимальная — в области проксимальных фаланг пальцев стопы и на границе пальцев и подошвы. Что касается подмышечных впадин, то, как правило, максимальная плотность потовых желез наблюдается в центре подмышечных впадин, что обусловливает большую выраженность гипергидроза в этой зоне, поэтому в центре подмышечных впадин плотность инъекций может быть увеличена. У некоторых пациентов эта закономерность не наблюдается, поэтому следует ориентироваться в первую очередь на индивидуальные результаты пробы Минора.

Потовые железы залегают в среднем слое дермы, поэтому инъекции должны производиться строго внутрикожно, в противном случае желаемый эффект не достигается, так как препарат не достигает мишени. Это особенно важно при произведении инъекций в область ладоней и стоп. При слишком поверхностном введении препарат попадает в эпидермис и не достигает потовых желез. При слишком глубоком введении препарат попадает в подлежащие мышцы, к которым очень плотно прилегает кожа ладоней и стоп, и также не достигает потовых желез и, кроме того, может индуцировать слабость мелких мышц кисти.При произведении инъекций следует добиваться эффекта «лимонной корочки»; при правильном нахождении иглы в дерме пациент во время инъекции должен ощущать жжение. При проведении инъекций в подмышечные впадины внутрикожное введение сложностей не вызывает, так как в данной области кожа более толстая и менее плотная. Кроме того, в подмышечных впадинах многие крупные потовые железы залегают довольно глубоко, поэтому более глубокое (практически подкожное) введение иглы не опасно — препарат достигает глубинных потовых желез [1,7].
При проведении инъекций рекомендуется пользоваться шприцем с тонкой несъемной иглой, так как — особенно в области ладоней и стоп — плотная кожа, прилегающая к подлежащим тканям, оказывает сопротивление вводимому раствору, и при высоком давлении в шприце игла может соскочить.

Эффект развивается очень быстро: как правило, на 2-й день после инъекции. У 90% наших пациентов начало эффекта приходилось на конец 1–1,5 суток, а полный эффект развивался к 3-ему дню после инъекции. У части пациентов эффект начинался через 2 суток после инъекции и достигал наибольшей выраженности к 4–5-ому дню после инъекции.
При адекватных дозах, оптимальном разведении препарата и соблюдении техники инъекции пациенты описывает эффект как «практически полное высушивание» кожи проблемной области. Эффект можно объективизировать через 1–2 недели после инъекции с помощью пробы Минора, которая позволяет получить качественное и количественное доказательство достижения положительного эффекта. На начальных этапах работы мы проводили такие динамические тесты всем пациентам, прошедшим данное лечение, для определения динамики наступления эффекта, а также на более поздних сроках после инъекции — для определения длительности и динамики снижения эффекта с течением времени. Однако большинство пациентов бывают настолько удовлетворены результатами лечения, что не стремятся к проведению тестов. Проведение пробы целесообразно при неполном эффекте, который может быть связан с недостаточной дозой препарата. В таких случаях, на основании результатов пробы можно произвести дополнительные инъекции небольших доз препарата в зону остаточного гипергидроза в период до двух недель после первой процедуры. Проведение пробы Минора после инъекции также целесообразно у некоторых пациентов, которые склонны недооценивать положительный эффект лечения из-за определенных личностных особенностей и многолетней фиксации на симптоме, пристального отслеживания даже минимального остаточного потоотделения. Таким пациентам следует проводить пробу для того, чтобы визуально продемонстрировать степень положительной динамики на основе сравнения исходной площади и интенсивности гипергидроза c достигнутой после инъекции.

Всех пациентов следует информировать о необходимости поддерживать связь с врачом, производившим инъекции, и отчитываться о сроках начала эффекта, наступления максимального эффекта, длительности эффекта и истечении срока эффекта. Эта информация необходима для оптимизации доз на последующие курсы инъекций, если в этом возникнет необходимость, и определения тактики дальнейшего ведения пациентов.
Длительность положительного эффекта варьирует от 4 до 8 месяцев, составляя у большинства пациентов более полугода. Среди наших пациентов есть пациенты, у которых длительность положительного эффекта приближается к году, и за ними еще продолжается наблюдение. У нескольких человек длительность эффекта составила полтора года, после чего им была произведена повторная инъекция препарата в меньшей дозе. Таким образом, длительность эффекта инъекций препарат Диспорт при гипергидрозе значительно превышает таковую при внутримышечном введении препарата. Полного объяснения этому феномену нет, хотя предварительные результаты исследований, проводящихся в ведущих центрах, занимающихся лечением локального гипергидроза, свидетельствуют о том, что высокая длительность эффекта, вероятно, связана с меньшей возможностью потоотделительных нервов к регенерации в отличие от терминалей двигательных нервов, а также с меньшей скоростью этой регенерации [4]. Предполагается также, что токсин ботулизма обладает ингибирующим влиянием на волокна, продуцирующие фактор роста потоотделительных волокон. Важно также то, что по истечении срока действия инъекции у некоторых пациентов возобновившийся гипергидроз не достигает интенсивности наблюдавшегося до лечения. Этот феномен также связывают с неполной регенерацией потоотделительных нервов, однако, для этого есть и клиническое объяснение: за время отсутствия гипергидроза происходит адаптация пациента к новым условиям жизни, расширяются его возможности, устраняется ограничительное поведение и вторичные психовегетативные проявления, психологический дискомфорт и «тревога ожидания» гипергидроза — фактор, ключевой в формировании порочного круга стресса и гипергидроза и характерный практически для всех пациентов, страдающих первичным локальным гипергидрозом.

Побочные эффекты, осложнения при соблюдении рекомендуемых дозировок препарата и техники инъекции отсутствуют. К временным побочным эффектам, которые возникают редко, относится болезненность в месте инъекции и микрогематома в сроки от 2 до 5 дней после инъекции.
Преимуществом данного метода лечения локального гипергидроза перед хирургическим лечением — помимо более высокой эффективности, возможности выполнения процедуры в амбулаторных условиях, простоты исполнения процедуры — является то, что индуцируемая токсином денервация развивается только в гиперактивных потовых железах, т.е. исключено развитие компенсаторного гипергидроза или избыточной сухости кожи, и отсутствует риск осложнений, сопряженных с оперативным лечением. Кроме того, метод применим при тех формах гипергидроза, которые не поддаются лечению хирургическим методом (напр., подошвенный гипергидроз).
Инъекции препарата Диспорт также успешно применяются при вторичном локальном гипергидрозе, например — при синдроме Фрэй, синдроме барабанной струны [2].

Список литературы:
1. Bushara K.O., Park D.M., Jones J.C., Schutta H.S. Botulinum toxin: a possible new treatment for axillary hyperhydrosis. — Clin. Exp. Dermatol. — 1996. —Vol. 21. — p. 276–278.

2. Drobik C., Laskawi R. Frey’s syndrome: treatment with botulinum toxin. — Acta Otolaryngol — 1995. — Vol. 115. — p. 459–461.

3. Minor V. A new procedure for the clinical investigation of sweat discharges. — Dtsch Z Nervenheilkd. –1927. — Vol.101. — p.301–306.

4. Naver H., Aquilonius S. The treatment of focal hyperhydrosis with botulinum toxin. Eur. J. Neurol. — 1997. — Vol.4 (suppl 2): S 75 — S 79.

5. Ogawa T., Low P.A. Autonomic regulation of temperature and sweating. Clinical Autonomic Disorders. — 1993. — pp.79–92.

6. Sato K. The physiology, pharmacology and biochemistry of the eccrine sweat gland. Rev Physiol Biochem Pharmacol. — 1977. — Vol.79. — p.51–131.

7. Schnider P., Binder M., Auff E. et al. Double-blind trial of botulinum A toxin for the treatment of focal hyperhydrosis of palms. Br J Dermatol. — 1997. — Vol.136. — p.548–552.

Ссылки по теме:

Закрыть