Заказать звонок

Ботулинический токсин А: новый способ лечения очагового гипергидроза

Интернет-магазин товаров от потливости hh-store.ru.
Специализированные товары для любой области. Доставка в любой регион РФ, другую страну.
ВАША ПЕРСОНАЛЬНАЯ СКИДКА 5%
Ботокс

Дерматологическая клиника, Больница при Цюрихском университете

О.Ф. Крейден (O.Ph.Kreyden), Р.Бони (R.Boni), Г.Бург (G.Burg)

Возможности строго дозированных инъекций ботулинического токсина А при лечении гипергидроза

Резюме

Гипергидроз — это повышенное потоотделение, при котором пот вырабатывается в гораздо большем количестве, чем это необходимо для терморегуляции. Причиной ограниченного (локального) гипергидроза является расстройство симпатической нервной системы, сопровождающееся чрезмерной активностью потовых желез в области ладоней, ступней и подмышек. Лечение является достаточно сложным, несмотря на существование многочисленных терапевтических методов. Наряду с попытками лечения расстройств вегетативной нервной системы с помощью аутотренинга и акупунктуры, существуют методы, направленные на искусственную закупорку выводного протока потовой железы с применением солей алюминия и ионофореза. Хирургическое лечение заключается в удалении потовой железы путем иссечения либо ее денервации. Системное лечение с применением антихолинэргических препаратов тоже приводит к денервации, только химической. С недавнего времени появилась возможность проводить местную химическую денервацию с помощью ботулинического токсина, при этом препарат вводится в область повышенного потоотделения внутрикожно. В данной статье рассматриваются различные методы лечения гипергидроза, их преимущества и недостатки, при этом в центре внимания находится новый метод терапии с помощью ботулинического токсина.

Ключевые слова: ботулинический токсин, гипергидроз, терапия, проба Минора

Введение

Пациенты с ограниченным (локальным) гипергидрозом прежде всего страдают от чрезмерной потливости в области подмышек и ладоней. Вследствие этого у них возникают проблемы в производственной и социальной сферах жизни. Постоянное потоотделение, которое может в некоторых случаях доходить до нескольких литров в день, наряду с вазоактивной регуляцией способствует поддержанию температуры тела. Под гипергидрозом подразумевается секреция пота в количестве, превышающем количество, необходимое для регуляции температуры тела. Различают первичный и вторичный гипергидрозы. Вторичный гипергидроз чаще всего развивается на фоне основного заболевания эндокринного (гипертиреоз, сахарный диабет, феохромоцитома и др.,) или неврологического характера (заболевания центральной нервной системы, поражения вегетативной нервной системы). Терапия такой формы гипергидроза заключаетсяв лечении основного заболевания. Первичная же форма гипергидроза носит очаговый характер и в большинстве случаев локализуется в области подмышек или ладоней и стоп. Поскольку первичный гипергидроз прежде всего связан с эмоциональными факторами, им страдают юные пациенты с нарушениями регуляции вегетативной нервной системы, выражающемся в усиленном потоотделении (потение на нервной почве). Нередко с возрастом гипергидроз проходит или его проявления заметно ослабевают.

Лечение гипергидроза

Лечащий врач часто воспринимает усиленное потоотделение не как патологическое явление, а как косметический недостаток. Вследствие этого пациенту, кроме советов и рекомендаций, не предоставляется должная помощь. Пациент вынужден мириться со своим заболеванием. Но если есть проблема, то встает вопрос о необходимости эффективной терапии. Множество предложенных способов лечения эффективны лишь частично. Одним из главных условий терапии гипергидроза является разработка поэтапного плана проведения процедур, причем одни методы больше подходят для лечения подмышечного гипергидроза, например, применение хлоргидроксида алюминия, хируигическое удаление потовых желез; другие эффективны для лечения ладонно-подошвенного гипергидроза, например, ионофорез и симпатэктомия грудных ганглиев. Ботулинический токсин может с успехом применяться для обеих форм гипергидроза.

Воздействие на вегетативную нервную систему

Терапевтическим подходом с учетом причины заболевания является общее успокаивающее воздействие на вегетативную нервную систему. При этом пользу могут принести аутогенная тренировка, в крайних случаях гипноз и психотерапия. В некоторых случаях положительный эффект может дать йога, акупунктура медитативные виды спорта (тай чи и др.). Из лекарственных растений, представляющих собой вспомогательные средства, следует прежде всего, назвать шалфей и камфару. В то же время их обезвоживающее действие не доказано объективными методами. В целом, этими средствами нельзя устранить выраженный гипергидроз, тем не менее, в качестве вспомогательной терапии эти методы могут быть всесьма полезными.

Системная терапия

В число препаратов, назначаемых в рамках системной терапии, входят, прежде всего, транквилизаторы, или седативные средства. Их побочное действие проявляется в сильной усталости, которая может быть очень неприятным моментом в начале лечения. Кроме того, в определенных случаях показаны бета-блокаторы, назначаемые в комбинации с другими препаратами или отдельно. Эти средства следует назначать в небольших дозах и постоянно наблюдать больного, чтобы вовремя распознать побочные действия, проявляющиеся со стороны сердца. При системной терапии гипергидроза важнейшая роль принадлежит центральным холиноблокаторам. Посредством конкурентной блокады рецепторов они предотвращают взаимодействие с ними медиатора ацетилхолина, тем самым оказывают тормозящее действие в области синаптической передачи «нейрон — клетка потовой железы». Так как потовая железа, иннервируемая симпатическими нервами, имеет мускариновый тип ацетилхолиновых рецепторов, общих как для синаптических, так и для парасимпатических нервов, то при этой терапии наблюдаются значительные побочные дуйствия со стороны парасимпатической системы, что в первую очередь проявляется в сухости во рту и нарушениях зрения, а также в запоре и задержке мочи. В то же время эти препараты оказывают благоприятное действие при лечении пациентов, страдающих приступами повышенного потоотделения, наблюдающимися перед стрессовой ситуацией.

Хирургическое вмешательство

В настоящее время хирургическое вмешательство представляет собой единственную возможность лечения гипергидроза со стойким послеоперационным эффектом, при этом в зависимости от локализации гипергидроза применяются различные способы оперативного вмешательства. В подмышечной области в качестве такого метода используется иссечение пораженного гипергидрозом участка. Если не считать общего риска, связанного с операцией, побочные проявления невелики, однако, после вмешательства остается рубец с тенденцией к гипертрофии, что воспринимается пациентами и особенно пациентками как ббольшой эстетический недостаток. В связи с этим были разработаны альтернативные методы, такие как выскабливание (кюретаж) или подмышечная липосация с небольшим проколом-надрезом. В этом случае побочными проявлениями являются образование послеоперационных гематом, а также повреждение нервных сплетений, поэтому данный вид лечения должен назначаться лишь в особых случаях. Симпатэктомия грудных ганглиев с рассечением ганглия пограничного ствола Th2 (ладони) или, соответственно, ганглия L3 (стопа) в 70% случаев связана с таким побочным эффектом как компенсаторный гипергидроз. Очень редкими осложнениями этого метода являются синдром Бернара-Горнера и пневмоторакс. При лечении подмышечного гипергидроза симпатэктомия дает удовлетворительные результаты лишь в 40% случаев, поэтому она должна назначаться лишь для лечения гипергидроза в области ладоней или стоп.

Местное лечение

Цель местных форм терапии заключается в искусственной закупорке выводных протоков потовых желез. В отличие от альдегидов соли алюминия практически не обладают сенсибилизируюшей способностью, поэтому их применение предпочтительнее, чем применение формальдегида. Под их действием в результате образования конгломерата ионов металла, гликозамингликанов и некротических клеток происходит закупорка выводного протока потовой железы в глубоких и средних областях сетчатого слоя дермы. Для того чтобы добиться такого действия, необходимо применять соли алюминия во время ночного сна, так как в это время эккриновые потовые железы неактивны. Со временем вследствие реэпителизации и клеточного обновления выводного протока потовой железы функция потовой железы восстанавливается. При местном лечении области подмышек хорошо зарекомендовало себя применение 20% водного раствора, а при терапии рук или ного рекомендуется использовать 30% раствор соли алюминия. При лечении ладонно-подошвенного гипергидроза положительный эффект оказывает ионофорез, который, по-видимому, также способствует подавлению деятельности потовых желез. При этом методе пациент принимает ежедневную ванну в течение 20 минут, во время которой через лабони и стопы проводится постоянный ток силой 15–20мА. В начальной фазе лечения ионофорезом необходимо использоватьхлорид алюминия в течение 2–4 недель ежедневно, а затем регулярно применять его 1–2 раза в неделю.

Применение ботулинического токсина А при лечении гипергидроза

Потовая железа иннервируется симпатической нервной системой, но как и в случае с парасимпатической системой и мышечной концевой пластинкой, медиатором к ее синапсах является ацетилхолин. При поступлении импульсов возбуждения ацетилхолин высвобождается из пресинаптических пузырьков и соединяется с постсинаптическими рецепторами мускаринового типа. Таким образом, первоначально электрическое раздражение передается в синапсах химическим путем. Ботулинический токсин вызывает необратимую блокаду высвобождения ацетилхолина из пузырьков в области пресинаптичесокго нервного окончания, осуществляя тем самым химическую деренвацию. Нервные окончания восстанавливаются через 3–9 месяцев, так что нервный импульс проводится через вновь сформированные нервные окончания. Время регенарации нервных окончаний на мышечных волокнах состявляет около трех месяцев, на клетках потовых желез — примерно 6–9 месяцев в зависимости от дозы ботулинического токсина.

Клиническое применение ботулинического токсина

Терапевтическое действие ботулинического токсина впервые обнаружил доктор Юстинус Кристиан Кернер (Justinus Christian Kerner). В своей статье «Отравление испорченной колбасой», опубликованной в 1817г., он выдвинул идею, заключающуюся в том, что через какое-то время ботулинический токсин «может стать чрезвычайно активным лекарством при лечении судорог или повышенного слюно- или потоотделения». В начале 70-х годов пионером клинического применения ботулинического токсина был доктор Алан Скотт (Alan Scott), который впервые использовал этот препарат для лечения косоглазия у приматов. Наконец, в начале 80-х годов ботулинический токсин был впервые применен при лечении косоглазия, а позже применялся неврологами в самых различных случаях. Только недавно ботулинический токсин нашел применение в дерматологии.

Ботулинический токсин вводится строго внутрикожно с помощью тончайших игл (30G), чтобы случайно не задеть мышцы, особенно в области ладоней. Ботулинический токсин — это сильнейший яд, действующий на нервную систему. Для терапевтического применения его необходимо максимально разводить. По этой причине назначаемые дозы указывают не в миллиграммах, а в единицах. В одно место инъекции вводится 2–4 единицы токсина, так что в целом на подмышечную область назначается 20–40 единиц (10 точек инъекции), а на область ладони — 50–100 единиц (25 точек инъекций). Для человека летальная доза при пероральном приеме составляет примерно 2500 единиц. Одна ампула Ботокса содержит 100 единиц ботулинического токсина. Имеется еще препарат Диспорт, этот препарат содержит 500 единиц ботулинического токсина, но приэтом следует учитывать тот факт, что одна ампула Ботокса по действию примерно соответствует одной ампуле Диспорта (одни единицы не равны другим единицам). Это очень важно знать чтобы не назначить препарат в опасной дозировке.

Для выявления области гипергидроза, перед началом лечения необходимо провести так называемую пробу Минора. Эту пробу можно использовать и для контроля эффективности терапии или с целью назначения повторного лечения, а также для последующего контроля. С помощью гравиметрического измерения можно определить количество вырабатываемого пота (мг/мин). Благодаря данному методу можно показать, что при инъекциях ботулинического токсина количество вырабатываемого пота может уменьшаться на 70–90%.

Если инъекции ботулинического токсина делают строго внутрикожно, то побочных действий не наблюдается, кроме болезненных ощущений от самого укола и образования небольших гематом. При соблюдении рекомендуемых дозировок бботулинический токсин не оказывает системного действия. Если же инъекция делается подкожно, что совершенно нецелесообразно, в области ладоней и стоп может наблюдаться ослабление сгибательных мышц, которое, подобно действию потовой железы, сохраняется в течение ограниченного времени (как правило, в течение трех иесяцев). Из-за выраженных болевых ощущений в ладонно-подошвенной области необходимо применять проводниковую анестезию.

Заключение

Лечение гипергидроза по-прежнему остается проблемой. В центре внимания находится контакт врача с пациентом и желание устранить или, по меньшей мере, сделать менее выраженным его жалобы с помощью определенных терапевтических методов. Необходимо пересмотреть отношение к описываемым расстройствам, создающим проблемы в производственной и социальной сферах жизнедеятельности пациентов, как к косметическому недостатку. После исключения вторичного гипергидроза следует разработать поэтапный план терапии с учетом локализации области повышенного потоотделения. При подмышечном гипергидрозе хорошо зарекомендовало себя применение солей алюминия в течение месяца при одновременном соблюдении общих рекомендаций (ношение просторной одежды из хлопка и т.д.). При ладонно-подошвенном гипергидрозе наряду с применением солей алюминия (в более высокой концентрации чем при подмышечном гипергидрозе) проводится ионофорез. Сочетание 2-х видов терапии может давать суммарный эффект. При лечении гипергидроза в области подмышек, ладоней и стоп могут быть эффективными аутогенная тренировка, акупунктура и т.д. Назначение сопутствующих системных препаратов рекомендуется только в лпределенных случаях из-за побочных действий. Лечение гипергидроза с помощью ботулинического токсина представляет собой хорошую альтернативу оперативному удалению потовых желез. Вследствие регенерации нервных окончаний эту терапию приходится повторять через определенные промежутки времени. Из-за сильной токсичности ботулинического токсина А терапия должна проводиться опытным врачом, умеющих обращаться с этим средством.

Ссылки по теме:

Закрыть