ИСТОРИЯ

	Botox – косметологическая процедура №1 в мире!
	Применение Ботулинического Токсина в Эстетической Медицине.
	Содержание книги
	ИСТОРИЯ
	ФУНДАМЕНТАЛЬНЫЕ ПРИНЦИПЫ
	КОСМЕТИЧЕСКИЕ ПОКАЗАНИЯ В СООТВЕТСТВИИ С АНАТОМИЧЕСКИМИ ЗОНАМИ
	ДОПОЛНИТЕЛЬНОЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ БОТУЛИНИЧЕСКОГО ТОКСИНА ТИПА А
	КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИМЕРЫ
	Приложение
	Литература
	Ботокс - косметологическая процедура №1 в мире
	ГИПЕРГИДРОЗ. РЕШЕНИЕ ПРОБЛЕМЫ НАЙДЕНО!
	Проблема чрезмерной потливости решена
	Природный токсин помогает при потливости
	Кому яд, кому лекарство
	Токсин ботулизма как средство от чрезмерного потоотделения
	Красотки уколов не боятся

1. ИСТОРИЯ

1.1История использования ботулинического токсина типа А в клинической практике.

По результатам исследований, проводившихся с 1817 по 1822гг., Dr. Justinus Kerner из Вюртемберга (Германия) опубликовал первое детальное описание клинической картины ботулизма, летального типа пищевого отравления, известного со времен Римской Империи. В журнале, издававшемся в Tubingen (Tubinger Blatter fur Medizin und Arzneykunde), Kerner описал симптомы отравления токсином, предполагая, что по химической природе токсин представляет собой жирную кислоту. Описанные Kerner симптомы включали в себя: недомогание, тошноту, рвоту, диаррею, болезненные запоры, диплопию, расширенные зрачки, усталость, неустойчивую походку, затрудненное глотание твердой и жидкой пищи, сильную жажду, а в фатальных случаях — бессознательное состояние, сильные судороги, озноб, опистотонус, холодный пот, и в результате — смерть. В своей работе Kerner был столь наблюдателен, что даже заметил, что у людей с отравлением ботулиническим токсином выделялось меньшее количество ушной серы!

За время проведения этих исследований Kerner изучил 155 случаев заболевания ботулизмом, среди которых 12 пациентов были вылечены им лично, а в некоторых случаях ему пришлось даже проводить посмертное вскрытие тел умерших больных. Фрагментами колбасы, конфискованной полицией, Kerner накормил различных животных (кошек, кроликов, птиц, рыб) и наблюдал за их реакциями, а затем препарировал трупы животных. Основываясь на полученных наблюдениях, Kerner сделал вывод о том, что не существует лекарства для борьбы с «отравлением колбасным ядом», и рекомендовал придерживаться строгих профилактических мер. Кроме того, он предложил заставить деревенских мясников в обязательном порядке должным образом варить и коптить все мясные продукты. Для того чтобы следовать его рекомендациям были изданы новые указы. Kerner также предположил, что чрезвычайно малые дозы «колбасного яда» могут быть полезны в лечении заболеваний, связанных с повышенной мышечной подвижностью, таких, как танец святого Вита [1].

Кроме того, что Justinus Kerner был врачом и ученым, он также был важным членом Немецкого Движения Романтизма. Несколько его лирических поэм Роберт Шуман положил на музыку, создав хорошо известную серию «Kerner-Lieder».

В 1897г. бактериальная теория возникновения ботулизма была выведена на первый план бельгийским профессором Emile van Ermengen [2]. Van Ermengen подверг системному изучению образцы зараженного окорока, употребление которого вызвало угрожающее жизни пищевое отравление нескольких пациентов и смерть троих из них на памятной церемонии Ellezelle Music Society. Van Ermengen описал этот смертельно-опасный организм как большую анаэробную спорообразующую бациллу. Он размочил окорок и приготовил очищенные экстракты, которыми затем кормил в различных дозировках кроликов и голубей. Его наблюдения были впечатляющими: «смерть происходила из-за остановки дыхания и кровообращения без конвульсий или спастических судорог — мышцы были полностью парализованы». Van Еrmengen справедливо сделал вывод о том, что мясные продукты из Ellezelle были заражены самым смертельным из известных человечеству токсинов. Основываясь на типичности наблюдаемых эффектов, чрезвычайно высокой токсичности и низкой резистентности к высокой температуре и свету, а также способности к разложению в щелочи и других реагентах, он сделал вывод о том, что этим организмом возможно был бактериальный токсин, который «по-видимому растет вследствие анаэробной пролиферации определенных специфических микроорганизмов в течение периода консервирования мясных продуктов». Профессор van Ermengen назвал выделенный организм Bacillus botulinum по латинскому названию колбасы «botulus». Позже их назвали Клостридии Ботулизма.

В 1897г. W. Kerner создал первую иммунную сыворотку для ботулизма. В 1910г. Leuchs открыл второй серотип ботулинического токсина (тип В) [3]. В 20-х годах группа ученых, возглавляемая Dr. Hermann Sommer в Hooper Foundation Калифорнийского университета в Сан-Франциско, предприняла попытку выделить ботулинический токсин типа А. Их исследование было продолжено под военным наблюдением в Fort Detrick Maryland во время Второй Мировой Войны. С этого периода началось большинство фундаментальных исследований по поводу производства и эффектов ботулинических токсинов и дифференциации их различных серотипов. Первым исследователем, выделившим ботулинический токсин типа А в кристаллической форме, был Dr. Carl Lamanna (1946г.), который позже описал его как двух-цепочечную молекулярную структуру. В 1949г. Burgen установил, что блокада нервно-мышечной трансмиссии является основным механизмом действия ботулинического токсина.

После войны интенсивные попытки исследования структуры ботулинического токсина типа А в Fort Detrick были продолжены Edward J. Schantz. Исследователь Alan B. Scott из Smith-Kettlewell Eye Research Foundation изучал лекарственные средства, способные ослабить активность гиперкинетических мышц. А. Scott первым провел испытание нейротоксина на животных в 1973г., а затем возглавил пилотное исследование на людях в 1978г. согласно протоколу, одобренному Food and Drug Administration США [4,5].

Предварительные результаты А. Scott по использованию ботулинического токсина типа А в лечении косоглазия были опубликованы в 1980г. [6]. Результаты этого главного медицинского достижения воодушевили начало целого ряда исследований по использованию нейротоксина при других показаниях. В 1982г. А. Scott исследовал влияние ботулинического токсина на нистагм, гемифациальный спазм, спастическую кривошею и спастические заболевания ног [7].

Ботулинический токсин типа А был одобрен Food and Drug Administration США для лечения косоглазия, гемифациального спазма и блефароспазма в декабре 1989г. В настоящее время нейротоксин широко применятся по многочисленным показаниям, выходящим за рамки официально разрешенных состояний. Резко возросшее число публикаций на эту тему (рис. 1.1) отражает огромный интерес к ботулиническому токсину и его терапевтическую значимость.

Рис. 1.1 Число публикаций, найденных по ключевому слову «ботулинический токсин» за период с 1980г. по июнь 2000г. (общее количество публикаций до мая 2000г.: 21715).

1.2Использование ботулинического токсина типа А в неврологии.

Ранние сообщения об успешных результатах использования токсина у людей (6,8) открыли дверь невропатологам для исследования других потенциально возможных показаний лечения ботулиническим токсином неврологических заболеваний, которые до этого плохо поддавались лечению или их лечение было фактически невозможным из-за появления тяжелых побочных эффектов. Таким первым утвержденным неврологическим показанием была дистония.

• Дистония.

Дистония представляет собой нервно-мышечное заболевание, характеризующееся появлением непроизвольных сокращений мышц, приводящих к тоническим, миоклоническим или дрожательным движениям и/или к формированию патологической позы [9]. Причиной, лежащей в основе данного заболевания, обычно является повреждение базальных ганглиев (caudate nucleus, putamen или globus pallidus) [10].

Блефароспазм.

Ботулинический токсин впервые использовали в клинике с целью лечения идиопатического блефароспазма — дистонического расстройства, характеризующегося непроизвольным смыканием век, возникающим из-за тонического или фазического сокращения m. orbicularis oculi. В конечном счете, блефароспазм может привести к функциональной слепоте [11]. Иногда данное состояние может распространяться на другие группы мышц лица (cиндром Meige) и, гораздо реже, на мышцы шеи (сегментарная дистония) [12].

Проведенные многочисленные исследования как открытые, так и двойные слепые продемонстрировали эффективность локальных инъекций ботулинического токсина типа А. Наиболее существенными побочными эффектами при этом были опускание век, возникающее из-за неумышленной слабости мышцы, поднимающей верхнее веко, и диплопия (возникающая из-за слабости одной или более экстраокулярных мышц). По мере накопления опыта по использованию нейротоксина частота появления побочных эффектов снижалась и была не столь высокой, как в первоначальных исследованиях. Вместе с гемифациальным спазмом (смотрите ниже) идиопатический блефароспазм был первым одобренным Food and Drug Administration США показанием для лечебного применения ботулинического токсина типа А [13].

Спастическая кривошея.

Спастическая кривошея (цервикальная дистония) характеризуется непроизвольным сокращением мышц шеи, приводящим к ротации, латерофлексии, смещению головы либо вперед, либо кзади или к комбинированным нарушениям положения головы [14]. В 1985г. было опубликовано первое сообщение об использовании ботулинического токсина типа А в лечении спастической кривошеи [15]. В связи с тем, что предыдущие методы лечения цервикальной дистонии не давали каких-либо эффективных результатов, лечение ботулиническим токсином типа А получило быстрое признание. В течение последующих исследований уровни дозировок ботулотоксина были существенно уменьшены. Поэтому современный уровень побочных эффектов намного меньше, чем отмечалось первоначально в ранних исследованиях.

Дистония конечностей и дисфония.

При дистонии может также отмечаться поражение мышц конечностей. При этом дистонические состояния могут быть либо непрерывными, либо возникать только под влиянием определенных факторов, таких как письмо (писчий спазм) [17]. Хотя это показание и не санкционировано Food and Drug Administration США, лечение ботулиническим токсином является методом выбора в терапии таких форм дистонии конечностей [18–24].

Дистония может также поражать мышцы гортани, вызывая нарушения речи (дисфония). Локальные инъекции ботулинического токсина в мышцы гортани дают превосходные результаты при данной патологии, которая ранее была фактически неизлечимой [25–27].

В обоих случаях инъекции ботулинического токсина типа А в пораженные мышцы не должны выполняться без контроля электромиографического исследования [28].

• Гемифациальный спазм.

Гемифациальный спазм вызывается ephaptic проведением нервных импульсов вследствие локального раздражения лицевого нерва. Во многих случаях подобное состояние возникает из-за разветвления сосуда в месте выхода лицевого нерва из ствола головного мозга [29]. Последнее приводит к фазическим или тоническим непроизвольным и односторонним сокращениям мимической мускулатуры лица, иннервируемой лицевым нервом. Клиническая картина заболевания часто очень похожа на односторонний блефароспазм, хотя гемифациальный спазм не является истинной формой дистонии. Стратегии лечения гемифациального спазма и блефароспазма являются аналогичными. Терапия этих состояний развивалась одновременно, и они относятся к числу разрешенных показаний для лечения ботулиническим токсином типа А [30–34].

• Спастичность.

Спастичность представляет собой двигательное расстройство, характеризующееся зависящим от скорости увеличением тонуса мышц с повышенными сухожильными рефлексами [35,36]. Спастичность вызывается повреждением двигательных кортикоспинальных путей и встречается в сочетании с парезом, ухудшением тонких движений, гипервозбудимостью рефлексов мышечного растяжения, патологическими рефлексами (симптом Бабинского, симптом Тромнера), спазмами и клоническими судорогами (клонусами). Обычно спастичность возникает вследствие ишемического инфаркта мозга и кровоизлияния в мозг, церебральной или спинальной травмы, или воспалительных заболеваний центральной нервной системы, таких, как рассеянный склероз. Детская спастичность часто является проявлением детского церебрального паралича. Использованию ботулинического токсина в лечении спастичности как у детей, так и у взрослых посвящены многочисленные публикации [37–42]. Химическая денервация спастических антагонистов может улучшить остаточные двигательные функции. Ослабление сокращений мышц с высокой спастичностью может не только облегчить боль и препятствовать развитию сокращения, но также облегчить пациенту и выполнение функций, касающихся личной гигиены. Лечение ботулиническим токсином показано для каждого пациента со спастичностью. В связи с применением ограниченных дозировок токсина лечению могут быть подвергнуты только локальные синдрома. Ботулинический токсин не следует применять до использования общепринятых методов лечения, потерпевших неудачу, и затем необходимо четко определить цели лечения.

• Другие неврологические показания.

Ботулинический токсин может быть использован для уменьшения тремора, связанного с переменной мышечной активностью. Применяя терапию ботулиническим токсином можно добиться выдающихся результатов, особенно при эссенциальном треморе головы [43].

Тик представляет собой быстрое повторяющееся полупроизвольное движение, отражающее беспокойство. Тики обычно поражают мышцы шеи и лица и редко продолжаются дольше 100ms. В этом случае они описываются как дистонические тики.Попытка подавления тика часто приводит к увеличению боязни его появления, которая, в конечном счете, разрешается яростной «бурей» движений [44]. Отдельные исследования показали, что ботулинический токсин также может быть полезным при лечении этих нарушений [45].

Менее частыми показаниями для терапии ботулиническим токсином, которые еще широко не изучены, являются мышечное напряжение (головная боль напряжения, «теннисный» локоть) [46–48], миоклонус неба [49], заикание [50], пельвиректальные спазмы (анизм, вагинизм) [51,52] и нистагм [53].

Эффективность и безопасность ботулинического токсина типа А делают его применение возможным при всех заболеваниях, где целью лечения является временное снижение локальной холинэргической гиперактивности нейрона. И как результат, вся поперечно-полосатая мускулатура, гладкие мышцы и потовые железы являются потенциальными органами-мишенями для лечения ботулиническим токсином.

1.3История применения ботулинического токсина типа А в косметологии.

В 1990г. в журналах «Дерматология» и «Хирургическая онкология» были опубликованы первые статьи об использовании ботулинического токсина типа А в косметологической дерматологии. Авторами данных статей были Jean Carruthers, врач офтальмолог из Университета Британской Колумбии в Ванкувере, и ее муж Alastair Carruthers, врач дерматолог [92]. Jean Carruthers участвовала в клинических испытаниях, начавшихся в 1982г. под координацией Dr. Alan Scott и исследовавших использование ботулинического токсина в лечении косоглазия. Во время этих испытаний на 7000 пациентов были изучены результаты приблизительно 17000 курсов лечения [93].

Как и большинство других медицинских открытий, косметические эффекты ботулинического токсина были открыты при случайном стечении обстоятельств. Одна из пациенток Jean Carruthers, которая регулярно лечилась у нее по поводу блефароспазма, обратила внимание на то, что ее морщины, особенно располагающиеся в области надпереносья, после прохождения курса терапии ботулотоксином стали менее выраженными. Данное наблюдение Jean Carruthers обсудила со своим мужем, который в то время возглавлял отделение дерматологической хирургии в Университете Британской Колумбии. Доктор Jean Carruthers предположила, что эффект, описанный пациенткой, может возникать вследствие расслабления мимических мышц лица. Супруги Carruthers начали систематически вводить ботулинический токсин в область надпереносья и позже распространили свои исследования на «гусиные лапки», назо-глабеллярные морщины и линии в области подбородка [94–96]. В своем докладе в 1993г. Andrew Blitzer, профессор отоларингологии в Колумбийском Университете, описал использование ботулинического токсина типа А в лечении гиперфункциональных линий в области лба и подкожной мышцы шеи [97]. В плацебо-контролируемом, двойном слепом исследовании Nicholas Lowe, профессор дерматологии в Лондоне и в Лос-Анджелесе, сравнил клиническую эффективность двух коммерчески доступных препаратов ботулинического токсина типа А Dysport^® (Ipsen) и Botox^® (Allergan) в косметологии [98]. Доктор Hankins и коллеги из Бостонского Университета возглавили клиническое дозо-зависимое исследование для того, чтобы оценить эмпирически установленные дозы ботулинического токсина, необходимые для уменьшения выраженности морщин надпереносья [99]. Показания для использованияботулинического токсина типа А были тем временем расширены, и сейчас нейротоксин применяется по самым различным показаниям.Вспомогательное лечение ботулиническим токсином типа А, например, было принято в США в качестве составляющей стандартного протокола при лазерной шлифовке кожи [100].

Врачи из Северной Америки и Европы до сих пор расходятся во мнениях о необходимости определения гипергидроза, как косметического показания для использования токсина. Например, в США и Канаде ладонный и аксиллярный гипергидроз рассматриваются как косметические показания [101, 102], тогда как в Германии, большинство врачей считают, что гипергидроз является заболеванием, не относящимся к косметологии [103].

Отчетливое уменьшение морщин, наблюдаемое после лишь одной инъекции ботулинического токсина типа А, быстро привело к широко распространенному одобрению этой техники лечения. Использование ботулинического токсина типа А в лечении гиперфункциональных лицевых линий экспрессии увеличилось экспоненциально примерно после 1995г. Собрания и семинары, объясняющие процедуры, обычно излагались в сокращенной форме, отражая огромный интерес врачей к косметическому использованию ботулинического токсина типа А, не смотря на тот факт, что эти показания не были официально одобрены ни в США, ни в Европе. Журнал «Дерматологическая хирургия» полностью посвятил специальный выпуск, отредактированный Arnold Klein и Alastair Carruthers, теме омоложения лица при помощи ботулинического токсина типа А. Согласно последней прессе, выпущенной Allergan, в этом году ожидается увеличение продаж Botox^® по крайней мере в десять раз. Другой коммерческий препарат ботулинического токсина типа А Dysport^® не доступен в свободной продаже в США. В предшествующие годы маркетинговые показатели оставались довольно постоянными вследствие стабильной частоты встречаемости нервно-мышечных заболеваний.

Согласно национальной статистике, опубликованной Американским обществом эстетической пластической хирургии в апреле 2000 года, имеет место значительное увеличение применения всех хирургических и не хирургических косметических процедур с целью омоложения лица, но инъекции Botox^® показали самое большое увеличение на 665% в период с 1997 до 1999гг.! Наиболее последние данные можно найти на сайте АSAPS в http://www.surgery.org. Статистика, опубликованная аналогичными организациями такими, как Американская Академия Косметической Хирургии (http://www.cosmeticsurgery.org), отражает аналогичную ситуацию.

В настоящее время изучение использования ботулинического токсина типа А в косметологии проводится прежде всего дерматологами, отоларингологами, офтальмологами и пластическими хирургами. В недавних источниках Medline мы нашли 572 публикации о ботулиническом токсине типа А и только одну о его применении в косметологии. Относительно комбинации терминов «ботулинический токсин типа А» и «старение кожи» было выявлено 37 публикаций, большинство из которых были уже опубликованы в вышеупомянутом издании «Дерматологической Хирургии».

Насколько нам известно, на рынке не существует книги, обеспечивающей теоретический и практический обзор косметологического применения ботулинического токсина типа А в эстетической медицине. Наша цель заключалась в создании практического руководства по выполнению процедур уменьшения морщин с помощью ботулинического токсина типа А.